Przyczyny nietrzymania moczu

 Przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu może być uszkodzenie mechanizmu zwieraczowego lub też osłabienie mechanizmów wieszadłowych dna miednicy. Najczęstszym typem wysiłkowego nietrzymania moczu  u  kobiet jest nietrzymanie związane  z  osłabienbiem mięśni  i  więzadeł w obrębie miednicy mniejszej. Ten typ nietrzymania moczu nie występuje u mężczyzn.

  Wysiłkowe nietrzymanie moczu spowodowane niewydolnością zwieracza zewnętrznego cewki mo- czowej występuje  u  obu płci. U mężczyzn jest związane wyłącznie z uszkodzeniem struktury lub uner- wienia zwieracza zewnętrznego  cewki moczowej  i  ma najczęściej  tło  jatrogenne (operacje  w  obrębie miednicy, operacje gruczołu krokowego). U kobiet niewydolność zwieraczowa może też być spowodowa- na osłabieniem czynności tego mięśnia w następstwie  np. porodu,  przewlekłego kaszlu,  ciężkiej pracy fizycznej.

  Częściej jednak dochodzi u kobiet do osłabienia powięzi i więzadeł miednicy w wyniku porodów oraz zmian w strukturze kolagenu, będących objawem starzenia się. Udowodnionym czynnikiem osłabiają- cym mechanizm bierny jest również znaczna otyłość.

  Naglące nietrzymanie moczu  (nietrzymanie moczu  w  przebiegu pęcherza nadreaktywnego)  to wyciek moczu pojawiający się  w  trakcie niepohamowanego parcia na mocz.  Parcie jest niezależne  od naszej woli,  a skurcze pęcherza  które doprowadzają do wycieku nie podlegają hamowaniu przez ośrod- kowy układ nerwowy. Stwierdzane  w  trakcie napełniania pęcherza skurcze wypieracza świadczą o jego nadreaktywności. W  większości przypadków nie jest znany czynnik patologiczny powodujący parcia na- glące (pęcherz nadreaktywny). Nadreaktywność może rozwinąć się też jako odpowiedź wypieracza na zmienioną sytuację strukturalną  w  dolnych drogach moczowych  (np. w odpowiedzi na przeszkodę pod- pęcherzową w przebiegu przerostu gruczołu krokowego). Pęcherz nadreaktywny może być też spowodo- wany schorzeniami neurologicznymi takimi jak uraz rdzenia, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona.

Diagnostyka nietrzymania moczu

   * Wywiad

      o  Dla wysiłkowego nietrzymania moczu charakterystyczne jest popuszczanie moczu  w  czasie

          kaszlu, kichania, podnoszenia ciężkich przedmiotów.

      o  Naglące nietrzymanie moczu objawia się obecnością parć naglących, czyli gwałtownie narasta-

          jącej potrzeby oddania moczu. Początkowo pacjenci zwykle wytrzymują parcie, jednak z czasem

          staje się to coraz trudniejsze i pojawia się wyciek moczu. Może to być kilka kropli, ale może też  

          dochodzić do całkowitego opróżnienia pęcherza.  Parciom zwykle towarzyszy częstomocz dzien-

          ny i nocny.

      o  Nietrzymanie moczu z przepełnienia  pojawia  się  gdy  pęcherz  moczowy  jest przepełniony

          i rozciągnięty maksymalnie wypieracz nie jest w stanie skurczyć się.  Do wycieku moczu docho-

          dzi co kilkanaście  -  kilkadziesiąt minut.  Pęcherz pozostaje jednak nadal pełny.  Charakterysty-

          czny w tym stanie jest brak uczucia parcia na mocz.

      o  Obecność przetoki moczowej, zwykle przetoki pęcherzowo-pochwowej,  można podejrzewać w

          przypadku stałego wycieku moczu w dzień i w nocy po operacji w obrębie dróg rodnych lub po ra-

          dioterapii w obrębie miednicy.

  * Badanie ginekologiczne
          Celem  tego  badania  jest  ocena  śluzówki  pochwy,  statyki  narządu rodnego  oraz  wykonanie

          próby kaszowej. Dodatni wynik próby kaszlowej (wyciek moczu z cewki)  stanowi  jednoznaczne 

          potwierdzenie obecności wysiłkowego nietrzymania moczu.

  * Badanie ogólne moczu, USG jamy brzusznej z oceną nerek oraz zalegania moczu   w  pęcherzu po 

     oddaniu moczu, cytologia osadu moczu.

Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu

 Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu można stosować  w  przypadku niewielkiego lub umiarkowanego nasilenia. Wszystkie metody mają za zadanie wzmocnienie mięśni krocza. Zalecane jest regularne stosowanie ćwiczeń Kegla lub stożków /kulek/ dopochwowych, alternatywą może być elektrostymulacja przezpochwowa i stymulacja polem elektromagnetycznym.

  Ćwiczenia Kegla: należy wykonywać co najmniej  3  razy dziennie. Polegają na kurczeniu i rozluźnia- niu mięśni krocza w seriach po 10x. Mięśnie należy utrzymywać napięte przez 6-8 sekund. Zmniejszenie nasilenia dolegliwości pojawia się  po  kilku tygodniach regularnie wykonywanych ćwiczeń.  Efekt terape- utyczny szybko mija po  ich zaprzestaniu.  Najczęstszymi przyczynami nieskuteczności tej metody jest nieregularne  wykonywanie  ćwiczeń  oraz  nieprawidłowe  wykonywanie  skurczów (napinanie pośladów, brzucha,  ud zamiast mięśni krocza) dlatego pierwsze ćwiczenia powinny być wykonywane pod kontrolą lekarza lub fizjoterapeuty.

  Zastosowanie stożków /kulek/ dopochwowych ułatwia ćwiczenie mięśni, ponieważ wysuwający się z pochwy stożek odruchowo pobudza mięśnie przepony moczowo-płciowej do skurczu. Ćwiczenia ze stoż- kami należy wykonywać również regularnie  3  razy dziennie po 15 minut.  W Polsce dostepne są kulki o nazwie Colpexin®.

  Elektrostymulacja przezpochwowa opisana została w innym miejscu.

Leczenie zabiegowe wysiłkowego nietrzymania moczu

 Obecnie w większości przypadków pierwotnego WNM w leczeniu zabiegowym stosuje się syntetyczne taśmy podcewkowe.  Zabieg trwa krótko,  jest  mało  inwazyjny,  a j ego skuteczność oceniana jest na 85-95%. Polega na  przprowadzeniu pod cewką moczową ,  z  dostępu od strony pochwy (1 cm dł nacię- cie śluzówki pochwy)  taśmy syntetycznej  wyprowadzonej  ponad  spojeniem łonowym lub przez otwory zasłonowe  (dwa małe  5mm  nacięcia skóry). Ryzyko powikłań jest niewielkie, ale  należy się  z  nimi li- czyć. Do najczęstszych powikłań zaliczamy miejscowy zanik śluzówki pochwy, zakażenie taśmy, perfo- rację pęcherza moczowego lub cewki moczowej,  uraz naczyń i nerwów, zatrzymanie moczu, pojawienie się częstej potrzeby oddawania moczu.

  Stosuje się dwie techniki –TVT (z dostępu załonowego - ryc 1) oraz TOT (z  dostępu przez otwory zasł- onowe - ryc 2). Zabiegi z zastosowaniem obu technik są wykonywane w CMW

Ryc 1

 Ryc 2                              

Leczenie naglącego nietrzymania moczu

  Naglące nieotrzymanie moczu leczy się zupełnie inaczej  niż  wysiłkowe  nietrzymanie moczu. Tu pod- stawą terapii jest stosowanie odpowiednich leków. Lekami  z  wyboru są preparaty o działaniu antycho- linergicznym.  Leki nowej generacji  są  lepiej tolerowane i bardziej  skuteczne od leków starszych gene- racji. Problemem mogą być działania niepożądane, z  których do  najbardziej  uciążliwych zaliczamy su- chość w ustach, zaparcia, suchość oczu, nudności, nieostre widzenie,  zaburzenia rytmu serca.  Leków tych nie wolno stosować m.in. u  chorych  z jaskrą zamkniętego kąta przesączania, z  ciężkimi zaburze- niami czynności przewodu pokarmowego, z zespołem suchego oka.

  Inną formą leczenia naglącego nietrzymania moczu jest trening pęcherza moczowego. Polega na re- gularnym oddawaniu moczu  w  ściśle określonych i stopniowo wydłużanych  odstępach czasu.  W przy- padku wystąpienia parcia na mocz należy starać się przeczekać skurcz pęcherza moczowego. Postępo- wanie takie  może  przynieść znaczną poprawę subiektywną.  Jeśli terapia farmakologiczna zawodzi  lub jest przeciwwskazana pozostaje ostrzykiwanie pęcherza moczowego toksyną botulinową, wykony- wane w CMW.  Ten przezcewkowy zabieg przynosi znaczną poprawę subiektywną i obiektywną,  zwykle jednak wystarcza na kilka lub kilkanaście miesięcy. Można go wielokrotnie powtarzać