KAMICA MOCZOWA

Kamica moczowa (urolithiasis) jest chorobą, w której dochodzi do tworzenia się w drogach moczowych złogów, zbudowanych ze składników zawartych w moczu. Obecność kamieni jest przyczyną występowa-nia objawów klinicznych i zmian patomorfologicznych w układzie moczowym.
Występowanie
Częstość występowania kamicy  w  większości populacji szacuje się  na  1-3%.  Choroba objawia się na ogół w wieku 20-50 lat.  U 50 - 70%  chorych występuje pojedynczy epizod kamicy, u pozostałych choro-ba ma charakter nawrotowy. Zachorowalność mężczyzn jest 3 razy wyższa niż kobiet.
Etiologia i czynniki ryzyka
Etiologia większości przypadków kamicy jest nieznana. Występowaniu kamicy może sprzyjać przebywa-nie w gorącym i suchym klimacie,  stany odwodnienia,  niedostateczna podaż płynów,  nadmierna podaż wapnia, szczawianów i puryn, jednostronna dieta (bogatobiałowa lub warzywno-owocowa), siedząca pra-ca, długotrwałe unieruchomienie, zakażenie dróg moczowych. Nie wyklucza się też etiologii infekcyjnej: w  kamieniach moczowych wykryto  Gram-ujemny drobnoustrój Nanobakteria,  wytwarzający  na  swojej błonie komórkowej apatyt węglanowy, który może być jądrem krystalizacji.
Zaburzenia metaboliczne usposabiające do tworzenia kamieni moczowych
Hiperkalciuria (wydalanie wapnia >300mg/dobę). Dotyczy 30 – 60% chorych na kamicę wapniową.
Hiperurikozuria (wydalanie kwasu moczowego z moczem >750  mg/dobę) Ważne znaczenie dla powsta-wania kamieni z kwasu moczowego ma stopień zagęszczenia i pH moczu (przy pH poniżej 5,5 rozpusz-czalność kwasu moczowego jest znikoma).
Hiperoksaluria (wydalanie szczawianów z moczem przekraczające 40 mg/dobę)
Cystynuria. Kamica cystynowa jest wynikiem  rzadkiej wrodzonej  wady metabolicznej,  prowadzącej do nadmiernego wydalania cystyny w moczu.
Innymi zaburzeniami metabolicznymi,  które mogą  nasilać proces tworzenia złogów  w  drogach moczo-wych są:  zasadowica  metaboliczna,  hipomagnezemia   oraz  zmniejszone  wydalanie  cytrynianów  w moczu.
Powstawaniu kamicy sprzyjać mogą ponadto:

  obecność jedynej czynnościowo nerki

  schorzenia, w których może dochodzić do tworzenia kamieni moczowych (nadczynność przytarczyc,     nerkowa kwasica cewkowa, zaburzenia wchłaniania jelitowego, sarkoidoza, nadczynność tarczycy)

  leki,  mogące powodować powstawanie złogów (preparaty wapnia,  preparaty witaminy D,  acetazola-    mid, kwas askorbinowy w megadawkach (>4 g/dobę), sulfonamidy, triamteren, indinavir)

  wrodzone i nabyte nieprawidłowości budowy anatomicznej dróg moczowych zaburzające odpływ mo-    czu (nerka gąbczasta, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, uchyłek kielicha, zwęże-    nie  moczowodu, odpływ  pęcherzowo-moczowodowy,  nerka podkowiasta,  torbiel ujścia moczowodu     (ureterocele))
Patogeneza
Powstawanie kamieni moczowych jest procesem złożonym, wieloczynnikowym, nadal niejednoznacznie określonym. W patogenezie kluczową rolę pełnią dwa podstawowe procesy: przesycenie moczu składni-kami kamicorodnymi i nukleacja.
Przesycenie polega  na przekroczeniu iloczynu rozpuszczalności fizyko-chemicznej związków odpowie-dzialnych za tworzenie kamieni, najczęściej wapnia, szczawianów i kwasu moczowego.  Dobowe stęże-nie tych składników podlega dużym wahaniom, mocz jest często roztworem przesyconym.
Nukleacja czyli powstawanie jądra krystalizacji. Jądrem krystalizacji, ułatwiającym przyleganie doń jonów wapnia i szczawianów oraz ich agregację, mogą być:

  cząsteczki białka (komórki nabłonka,  fragmenty zniszczonych komórek,  wałeczki nerkowe,  krwinki     czerwone). Większość złogów powstających w układzie moczowym zawiera białko, co świadczy o je-    go zdolności do wychwytywania kryształów – tzw. teoria macierzy organicznej.

  inne kryształy – tzw. teoria epitaksji.  Krystalizacja danej substancji  z  przesyconego roztworu ulega     znacznemu przyspieszeniu pod  wpływem  obecności  innych kryształów  (np. odkładanie kryształów     szczawianu wapnia na jądrze kryształka kwasu moczowego).
    Tworzeniu kamieni moczowych sprzyja uszkodzenie nabłonka dróg moczowych (ułatwione przyleganie kryształów) i  utrudniony odpływ moczu (wydłużenie czasu,  jaki upływa od chwili powstania kryształu do jego wydalenia z moczem). Najnowsze teorie podkreślają znaczenie uszkodzenia lub zaburzenia czynno-ści  cewek nerkowych jako ważnego czynnika inicjującego  tworzenie złogów:  wstępna aglomeracja kry-ształów zachodzić ma w dystalnych cewkach zbiorczych.
Skład kamieni moczowych, częstość występowania

Kamienie struwitowe nie tworzą się w moczu jałowym.  Do wytrącania kryształów fosforanu magnezo-wo-amonowego i apatytu węglanowego dochodzi w moczu o pH >7,  przede wszystkim w przypadku za-każenia dróg moczowych bakteriami ureazododatnimi, rozkładającymi mocznik do amoniaku i powodują-cymi w ten sposób alkalizację moczu (w 90% Proteus vulgaris).
Zakażenie  Proteus  może być także przyczyną miękkiej kamicy białkowej (kamica zrębowa,  kamica  z macierzy organicznej).
Patomorfologia kliniczna i powikłania
Kamienie w górnych drogach moczowych mogą mieć różną lokalizację i wielkość , występować pojedyn-czo lub w większej liczbie, jednostronnie lub obustronnie, a nawet wypełniać cały układ kielichowo-mied-niczkowy (kamica odlewowa).  Najczęstszym następstwem obecności kamieni jest przeszkoda w odpły-wie moczu i/lub zakażenie układu moczowego. Utrudnienie odpływu moczu w długim okresie prowadzi do poszerzenia  dróg moczowych powyżej przeszkody  i  postępującego zaniku miąższu nerki  w  obszarze objętym zastojem. Następstwem zakażenia dróg moczowych jest odmiedniczkowe zapalenie nerki.
W wyniku tych procesów dochodzi do zmian bliznowatych,  zwłóknienia i zniszczenia nerki.  Zastój i za-każenie  mogą prowadzić do powstania rozsianych ropni podkorowych,  przebicia się tych ropni do prze-strzeni zaotrzewnowej  i  przejście zakażenia poza nerkę  (ropień okołonerkowy).  Zakażone wodonercze kamicze (roponercze) jest częstą przyczyną posocznicy moczopochodnej i wstrząsu septycznego.
Objawy
W obrazie klinicznym dominują objawy wynikające z umiejscowienia i rozległości kamicy oraz współist-nienia zakażenia.
Kamica nerkowa(nephrolithiasis) przebiega na ogół bezobjawowo lub ze skąpymi i niecharakterystyczny-mi objawami. Nawet kamienie wypełniające cały układ kielichowo-miedniczkowy (kamica odlewowa), wo-kół  których jest swobodny przepływ moczu,  mogą być asymptomatyczne.  Obecność złogu  w kielichu powoduje występowanie  tępych pobolewań  w okolicy l ędźwiowej,  spowodowanych stanem zapalnym, niedokrwieniem miąższu nerki i napięciem jej torebki włóknistej.  W chwili wystąpienia utrudnienia w od-pływie moczu z kielicha lub miedniczki, pojawiają się dolegliwości bólowe o różnym nasileniu. Sporadycznie, po większym wysiłku fizycznym, może wystąpić krwiste zabarwienie moczu.  W badaniu ogólnym moczu stwierdza się krwinkomocz (objaw ten występuje u 85% chorych).
Kamica moczowodowa (ureterolithiasis) jest wynikiem przemieszczenia się kamienia  z  nerki.  Powo-duje  on  nagłe zablokowanie odpływu moczu z nerki i zastój powyżej złogu,  co objawia się napadowym bólem nazywanym kolką nerkową. Za silne bóle towarzyszące kolce nerkowej odpowiedzialne jest prze-de wszystkim obkurczenie moczowodu  na  kamieniu  i  związane  z  tym miejscowe niedokrwienie jego ściany, a w znacznie mniejszym stopniu także  gwałtowny wzrost ciśnienia w układzie kielichowo-mied-niczkowym. Objawy kolki nerkowej może dać złóg o co najmniej jednym wymiarze większym niż 2 mm.
Na obraz ataku kolki nerkowej składają się:

  nagły ból w okolicy lędźwiowej o różnym nasileniu, promieniujący do nadbrzusza,  podbrzusza, wew-    nętrznej powierzchni  ud oraz do warg  sromowych i moszny.  Ból nie zależy od ruchów i pozycji cia-    ła, chory jest niespokojny, nie potrafi znaleźć pozycji przynoszącej ulgę (przeciwnie niż np. przy zapa-    leniu otrzewnej)

  objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka, rzadziej porażenna     niedrożność jelit)

  objawy podrażnienia pęcherza moczowego (zaburzenia mikcji, parcie na mocz),  szczególnie w przy-    padku umiejscowienia kamienia w dolnym odcinku moczowodu

  w rzadkich przypadkach bezmocz – przeważnie w kamicy z kwasu moczowego, u  chorych z jedyną     nerką lub przy obustronnej kamicy moczowodowej
    U  chorego z  atakiem kolki nerkowej nierzadko występuje niewielkie podwyższenie temperatury ciała, tachykardia i wzrost ciśnienia tętniczego krwi.  Współistniejące zakażenie  dróg moczowych może przy-czyną rozmaicie nasilonych objawów septycznych.  W  badaniu przedmiotowym stwierdza się żywą bo-lesność podczas głębokiego obmacywania nerki i wstrząsania okolicy lędźwiowej (dodatni objaw Goldfla-ma). Badanie moczu wykazuje krwinkomocz, jakkolwiek jest to objaw niestały.
    W rozpoznaniu różnicowym kolki nerkowej należy wykluczyć przede wszystkim ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakrzepicę żyły nerkowej,  zapalenie korzonków nerwowych  i rwę kul-szową, chorobę wrzodową,  ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,  zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłków jelita grubego,  niedrożność jelit,  rozwarstwiający tętniak aorty,  schorzenia narządu rodnego u kobiet, inne ostre schorzenia jamy brzusznej.
Rozpoznanie
Kliniczne podejrzenie kamicy nerkowej musi być potwierdzone odpowiednio dobranymi i właściwie wyko-nanymi badaniami obrazującymi.  Ustalenie  lokalizacji  i  rozległości kamicy  oraz  stanu morfologiczno-czynnościowego dróg moczowych i nerek stanowią podstawę do wyboru metody leczenia.
   Wstępnie należy wykonać rentgenowskie zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej oraz badanie ultrasono-graficzne układu moczowego.
Radiologiczne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:

  uwidacznia kamienie uwapnione (ok. 80% wszystkich przypadków kamicy), które w wysokim stopniu      pochłaniają promienie x  i są dobrze widoczne na zdjęciach rentgenowskich.  Kamienie z kwasu mo-     czowego nie są widoczne w obrazie rtg, bardzo słabo wysycone są kamienie cystynowe, nieco lepiej      struwitowe

  umożliwia lokalizację kamieni cieniujących oraz ocenę ich liczby, wielkości i kształtu
Badanie ultrasonograficzne układu moczowego:

  jest badaniem nieinwazyjnym,  łatwym do wykonania,  nie wymagającym przygotowania, tanim i pow-    szechnie dostępnym

  ujawnia kamienie, także niecieniujące (kwas moczowy, indinavir), zlokalizowane w nerce. Uwidocznie-     nie kamieni moczowodowych,  szczególnie w środkowym odcinku moczowodu oraz kamieni  o  śred-     nicy mniejszej niż 5 mm może okazać się technicznie niemożliwe

  informuje o stopniu zastoju moczu ponad przeszkodą (poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowe-     go lub moczowodu).

  pozwala na ocenę morfologii miąższu nerkowego
   Podstawowym badaniem obrazowym dróg moczowych jest urografia.
Urografia

  dostarcza  najbardziej wiarygodnych informacji dotyczących liczby,  lokalizacji  i wielkości złogów,  a      także czynności nerek i stopnia upośledzenia odpływu moczu

  jest badaniem dostępnym, stosunkowo tanim i bezpiecznym, należy jednak pamiętać o konieczności     przygotowania chorego, względnej nefrotoksyczności  środków cieniujących  oraz  możliwości odczy-    nów alergicznych (nawet wstrząsu)  po ich dożylnym podaniu.  Przeciwwskazaniem  do  urografii jest     nadwrażliwość na środki cieniujące, stężenie kreatyniny w surowicy >200 mmol/l, leczenie pochodny-    mi metforminy oraz szpiczak mnogi

  w przypadku opóźnionego wydzielania konieczne  jest  wykonanie zdjęć  w  kilka godzin  po  podaniu      środka cieniującego, uwidaczniających przeszkodę, oraz zdjęcia po mikcji, odsłaniającego dolny od-     inek moczowodu spoza wypełnionego pęcherza
   W szczególnych przypadkach w diagnostyce kamicy dróg moczowych wykonywane są także:
Spiralna tomografia komputerowa

  w  przypadku kamicy moczowej jest badaniem  o  największej czułości.  Uwidacznia nawet kamienie      niecieniujące (z wyjątkiem kamieni związanych z przyjmowaniem indinaviru)

  daje możliwość przestrzennego odtworzenia kształtu kamienia

  jest badaniem bezpiecznym, bowiem nie jest konieczne dożylne podawanie środków kontrastujących,      jakkolwiek wadą badania jest konieczność  zastosowania  stosunkowo  dużej  dawki  promieniowania      (trzy razy większej niż podczas standardowej urografii)
Pielografia wstępująca i zstępująca
Scyntygrafia dynamiczna nerek
Urografia rezonansu magnetycznego
U chorego z objawami kamicy moczowej należy wykonać następujące badania laboratoryjne:

  badanie ogólne moczu

  stężenie kreatyniny w surowicy krwi

  stężenie wapnia, fosforanów  i  kwasu moczowego  w  surowicy – w celu wykluczenia metabolicznych     czynników ryzyka

  posiew moczu
   W przypadkach kamicy nawrotowej i mnogiej istnieją wskazania do rozszerzonej diagnostyki zaburzeń metabolicznych. W tym celu oznacza się stężenie wapnia, szczawianów, kwasu moczowego, sodu, fos-foranów, cytrynianów, magnezu i kreatyniny w dobowej zbiórce moczu. Badania takie zalecane są także u dzieci, u chorych z niewydolnością nerek, po przeszczepie nerki, z jedyną czynną nerką.
U każdego chorego  z  kamicą należy ponadto przeprowadzić analizę składu chemicznego wy-dalonych lub  usuniętych złogów  (badanie pod mikroskopem polaryzacyjnym,  metoda dyfrakcji pro-mieni x, spektroskopia w podczerwieni).
LECZENIE

Postępowanie w kolce nerkowej

  opanowanie bólu
     leki przeciwbólowe (paracetamol, metamizol, tramadol, pentazocyna, petydyna)

  wstępna diagnostyka: radiologiczne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, badanie ultrasonograficzne      układu moczowego, posiew moczu

  ułatwienie pasażu kamienia:
     leki rozkurczowe (papaweryna, drotaweryna)
     niesteroidowe leki przeciwzapalne  (diklofenak,  indometacyna,  ibuprofen)  -  działają przeciwbólowo,      zmniejszają odczyn zapalny, mają niewielkie działanie rozkurczające
     nifedipina (ze względu na właściwości rozkurczające mięśniówkę gładką  moczowodów)  i  prednizon      (właściwości przeciwzapalne)

  nawodnienie  (doustne lub dożylne) – uwaga: nadmierna  podaż płynów  może spowodować nasilenie      bólu

  ewentualnie leki przeciwwymiotne (metoklopramid)

  zalecana aktywność ruchowa
   W przypadku,  gdy nie udaje się farmakologicznie opanować dolegliwości bólowych,  należy zapewnić odpływ moczu  z  ponad przeszkody przez wprowadzenie  do  moczowodu cewnika podwójnie zagiętego (stentowanie moczowodu, cewnik podwójne J, cewnik JJ, cewnik „double pig tail”) na drodze cystoskopii, wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej lub zabiegowo usunąć kamień. U chorych z kolką nerkową, zastojem moczu i wysoką gorączką postępowanie to należy przeprowadzić w trybie nagłym, ze względu na możliwość rozwoju posocznicy moczopochodnej.
Leczenie zachowawcze
U 80% chorych z kamieniem o średnicy nie przekraczającej  4 mm  dochodzi do samoistnego wydalenia złogu. Prawdopodobieństwo wydalenia złogu większego niż 7 mm z górnego odcinka moczowodu wynosi 25%, ze środkowego 45%, z dolnego 75%. Leczenie wspomagające opiera się na obfitej podaży płynów, leczeniu objawowym  i wnikliwej obserwacji.  Należy pamiętać o  możliwości leczenia uzdrowiskowego i kuracji odpowiednio dobranymi wodami mineralnymi (np. Jan – Krynica, Dąbrówka – Szczawno Zdrój). Leczenie zachowawcze kamicy moczowodowej nie powinno trwać dłużej niż 4 - 6 tygodni.
Kamienie z kwasu moczowego oraz niektóre kamienie cystynowe mogą być rozpuszczone dzięki doust-nej chemolizie. W przypadku złogów z kwasu moczowego polega ona na podawaniu allopurinolu i cytry-nianów, pod stałą kontrolą pH moczu.  Istnieje także możliwość chemolizy przezskórnej,  która jest sku-teczna u niektórych chorych z kamieniami struwitowymi, z kwasu moczowego, cystyny i bruszytu.
Leczenie zabiegowe
Zabiegowe usuwanie kamieni z górnych dróg moczowych jest uzasadnione w przypadku kamieni o śred-nicy większej niż 6-7 mm, szczególnie przy współistnieniu:

  utrzymujących się lub nawracających bólów

  zakażenia układu moczowego

  ryzyka roponercza lub posocznicy moczopochodnej

  przewlekłego utrudnienia odpływu moczu i postępującego upośledzenia czynności nerki

  ryzyka zablokowania odpływu moczu, szczególnie przy obecności jedynej czynnej nerki
   Bardziej agresywne postępowanie jest uzasadnione u chorych, u których choroba wystąpiła przed 25 rokiem życia.
U wszystkich chorych z zakażeniem dróg moczowych zakwalifikowanych do zabiegu usunięcia kamieni należy zastosować antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem.
Leczenie zabiegowe ma  na celu doszczętne usunięcie  kamieni,  zapewnienie dobrego  odpływu moczu oraz uzyskanie trwałego wyjałowienia dróg moczowych. Z uwagi na nawrotowy charakter choroby z zało-żenia powinno  być postępowaniem organooszczędzającym,  minimalnie inwazyjnym,  powodującym jak najmniejszy uraz operacyjny.
Złogi powstałe w przebiegu wad lub chorób, w których dochodzi do utrudnienia odpływu moczu, są powi-kłaniem choroby zasadniczej i wymagają postępowania uwzględniającego leczenie przyczynowe.

Metody usuwania kamieni z górnych dróg moczowych

Wybór metody usuwania kamieni zależy od lokalizacji, rozległości i kształtu złogów oraz stanu dróg mo-czowych. Współczesne metody leczenia kamicy moczowej obejmują:

  rozbijanie kamieni (litotrypsja) falami uderzeniowymi generowanymi zewnątrzustrojowo (ESWL)

  metody endoskopowe

  przezskórna nefrolitotrypsja (PNL)

  ureterorenoskopia (URS)

  klasyczne operacje chirurgiczne

  usuwanie kamienia na drodze laparoskopii lub retroperitoneoskopii

  Litotrypsja falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (ESWL extracorporeal shock-wave lithotripsy) wykorzystuje właściwości szczególnego rodzaju fali  akustycznej, charakteryzującej się frontem gwałtownego wzrostu ciśnienia,  stosującej się do praw fizyki:  odbicia  i załamania.  Fala ta jest dobrze przewodzona przez wodę i tkanki miękkie, nie podlegając znaczniejszym uszkodzeniom. W apa-ratach do litotrypsji (litotryptorach)  fala wytworzona w środowisku wodnym jest ogniskowana  w punkcie, w  którym należy ustawić kamień.  Impuls ciśnieniowy powoduje  w  złogu powstanie naprężeń ściskają-cych i rozciągających, doprowadzających do rozpadu.  Fala uderzeniowa może być wytwarzana elektro-hydraulicznie, elektromagnetycznie  lub piezoelektrycznie.  Umiejscowienie kamienia w ognisku aparatu odbywa się  pod  kontrolą rentgenowską lub ultrasonograficzną,  poprzez ruchy  specjalnego  stelażu  w którym siedzi pacjent, zanurzony w wodzie ( „wanna”, HM-3, pierwszy litotryptor wprowadzony do użytku klinicznego w 1983, przez firmę Dornier), lub przez ruchy blatem stołu,  na którym ułożony jest chory  (li-totryptory drugiej generacji, wyposażone w zamkniętą głowicę, przylegającą miejscowo). Zabieg przepro-wadza się zazwyczaj w krótkim znieczuleniu dożylnym  (sedoanalgezja),  przeważnie w trybie ambulato-ryjnym. U dzieci konieczne jest znieczulenie ogólne.
Fala uderzeniowa powoduje rozbicie kamienia na drobne części,  które  mogą być wydalone  z moczem. Kamienie struwitowe, z  kwasu moczowego  i  szczawianu wapnia kruszą się stosunkowo łatwo,  gorzej poddają się dezintegracji kamienie bruszytowe, natomiast kamienie cystynowe są trudne do skruszenia. Do ESWL kwalifikuje się kamienie umiejscowione w kielichach i miedniczce nerkowej oraz kamienie mo-czowodowe. Duże i zaklinowane kamienie wymagają zazwyczaj wykonania kilku zabiegów. Złóg o śred-icy do  2  cm powinien ulec rozbiciu po jednej litotrypsji, każde  5  mm powyżej tej średnicy wymaga na ogół dodatkowego zabiegu. Przy dużych kamieniach należy także rozważyć celowość pozostawienia w moczowodzie cewnika podwójnie zagiętego (JJ), w celu uniknięcia zablokowania  przez fragmenty rozbi-tego kamienia. Jedynym bezwzględnym przeciwskazaniem do ESWL jest ciąża. ESWL nie należy wyko-nywać przy przeszkodzie w swobodnym odpływie moczu dystalnie w stosunku do kamienia (np. zwęże-nie moczowodu,  zwężenie  połączenia  miedniczkowo-moczowodowego),  uniemożliwiającej  wydalenie skruszonych fragmentów.  Szczególną ostrożność  należy zachować  przy zaburzeniach krzepnięcia, u chorych z rozrusznikiem serca konieczna jest konsultacja kardiologiczna. Zakażenie układu moczowego nie jest przeciwwskazaniem do ESWL w kamicy moczowodowej, natomiast przy kamieniach nerkowych celowe jest wprowadzenie do moczowodu przed zabiegiem cewnika JJ.
Po zabiegu  ESWL  występuje na ogół krótkotrwałe  krwiste zabarwienie moczu,  powikłaniem mogą być krwiaki okołonerkowe  i  nerkowe.  Przy dużych kamieniach obserwuje się niekiedy  tzw. drogę kamiczą („steinstrasse”) – liczne fragmenty rozkruszonego złogu, które układają się jeden za drugim przeważnie w dolnym odcinku moczowodu.  Metoda  ESWL  jest najmniej inwazyjna spośród wszystkich zabiegowych sposobów  usuwania kamieni  z  dróg moczowych. Z  powodu wielu trudnych do porównania parametrów klinicznych jej skuteczności nie można jednoznacznie ocenić. W piśmiennictwie podawane są liczby od 50  do 95%, tym  niemniej obecnie  w  przypadku blisko  85% kamieni moczowych  ESWL  jest metodą pierwszego wyboru.
Specyfiką metody ESWL,  którą należy brać pod uwagę,  jest niemożność przewidzenia wyniku zabiegu, ilości i wielkości rozkruszonych fragmentów oraz okresu wydalania złogów. Należy pamiętać, że na ogół bezobjawowa kamica nerkowa jest  w  czasie wydalania pokruszonych kamieni przejściowo zamieniana na potencjalnie wysokobjawową,  zagrażającą zablokowaniem nerki,  kamicę moczowodową, przy czym wynik i czas pasażu nie jest znany.  Sytuacja ta  wymaga wnikliwego nadzoru i kontroli,  niekiedy długo-trwałej i  wymagającej licznych kontrolnych badań radiologicznych  i  ultrasonograficznych,  aż do czasu całkowitego oczyszczenia dróg moczowych z kamieni.  Pozostające drobne złogi resztkowe, jakkolwiek nieistotne klinicznie, stanowią potencjalne zagrożenie wystąpieniem kolki nerkowej, mogą także narastać i być przyczyną kamicy nawrotowej

  metody endoskopowe
Przezskórna nefrolitotrypsja (PNL)
jest zabiegiem pozwalającym  na doszczętne usunięcie złogów z  nerki  i  górnego odcinka moczowodu przez endoskop (nefroskop), wprowadzony bezpośrednio do układu kielichowo-miedniczkowego.  Zabieg rozpoczyna się na ogół od cystoskopii i wprowadzenia cewnika moczowodowego do miedniczki, następ-nie w ułożeniu chorego na brzuchu,  po wypełnieniu układu środkiem kontrastowym,  nakłuwa się przez-skórnie pod kontrolą rentgenowską kielich nerki,  najczęściej dolny,  odchodzący ku tyłowi.  Wkłucie po-winno przebiegać dokładnie przez brodawkę nerkową, w celu uniknięcia krwawienia z naczyń biegnących wzdłuż szyjek kielichów .
Po rozszerzeniu kanału wkłucia do układu wprowadza się nefroskop i pod kontrolą wzroku usuwa się ka-mień lub rozbija go na fragmenty możliwe do wydobycia przez instrument.
Do litotrypsji używa się sond ultradźwiękowych lub balistycznych, a także kleszczy mechanicznych. Po zabiegu pozostawia się przetokę nerkową do czasu ustąpienia krwiomoczu. Zabieg wykonuje się w znie-czuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym. PNL pozwala na kruszenie i usuwanie nawet bardzo dużych i licznych kamieni z układu kielichowo-miedniczkowego nerki (nieraz z kilku wkłuć) oraz z górnego odcin-ka moczowodu. Można ją stosować także w przypadku kamicy odlewowej  oraz kamieni w  uchyłku kie-licha. Przy rozległej kamicy  i  pozostałych  złogach resztkowych niekiedy naprzemiennie wykonuje  się PNL i ESWL („sandwich therapy”). Poprzez nefroskop możliwe jest także rozcięcie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Ponieważ zabieg wykonywany jest w ułożeniu chorego na brzuchu, nie jest wskazany u osób z niewydolnością układu krążenia lub oddechowego i przy znacznej otyłości.
Ureterorenoskopia (URS)
jest zabiegiem usuwania lub rozbijaniu kamieni moczowych  za  pomocą sztywnego,  półsztywnego  lub giętkiego endoskopu (ureterorenoskopu), wprowadzanego na drodze wstępującej poprzez cewkę moczo-wą  i  pęcherz do moczowodu.  Poprzez kanał roboczy tego instrumentu można  wprowadzać sprzęt  do usuwania kamieni (kleszczyki, koszyczki) lub do litotrypsji (sondy ultradźwiękowe,  balistyczne, elektro-hydrauliczne, światłowody laserów impulsowych).Możliwość aplikacji wysokiej energii cienkimi sondami (litotrypsja balistyczna i laserowa) pozwoliła na miniaturyzację endoskopów, których średnica (2 – 3 mm) zapewnia łatwe  i  mało inwazyjne wprowadzanie  instrumentów  do moczowodu. Litotrypsja laserowa, w której stosuje się elastyczne światłowody, umożliwia stosowanie giętkich, sterowalnych ureterorenosko-pów, dzięki którym można penetrować kielichy drugorzędowe nerki i kruszyć  w  nich kamienie.  Zabiegi wykonuje się przeważnie  w  znieczuleniu podpajęczynówkowym,  u kobiet wystarczająca bywa dożylna sedoanalgezja lub nawet znieczulenie miejscowe. Po zabiegu URS na ogół postawia się w moczowodzie cewnik JJ, w celu zapewnienia dobrego odpływu moczu.
Wskazaniem  do  ureterorenoskopii  jest przede wszystkim kamica moczowodowa, szczególnie dolnego odcinka, gdzie wyniki są lepsze niż po ESWL.
Klasyczne zabiegi operacyjne (otwarta chirurgia)
w ośrodkach dysponujących wszystkimi współczesnymi metodami wykonywane są obecnie  u 1 –5,4 % chorych wymagających zabiegu. Usuwanie kamieni z nerki z dostępu pozaotrzewnowego przez nacięcie miedniczki (pielolitotomia),  nacięcie miąższu nerki (nefrolitotomia)  oraz  z moczowodu (ureterolitotomia) wykonywane są głównie w przypadku niepowodzenia minimalnie inwazyjnych metod usuwania kamieni. Wskazaniem do leczenia operacyjnego może być rozległa kamica odlewowa, współistnienie wad anato-micznych (m.in.  zwężenie szyjek kielichów,  kamienie w uchyłkach kielichów położonych ku przodowi, zwężenie  połączenia miedniczkowo-moczowodowego),  nieprawidłowe  położenie  nerek  (kamica nerki ektopowej – PNL i ESWL może być trudna lub niemożliwa, kamica nerki przeszczepionej – jeśli istnieje ryzyko  uszkodzenia jelita),  chorobliwa  otyłość,  zniekształcenia  kręgosłupa,  przykurcze  i  utrwalone zniekształcenia bioder i kończyn dolnych,  współistniejące choroby uniemożliwiające  wykonanie innych zabiegów (np. ciężkie schorzenia serca i płuc, nie pozwalające na długotrwałe unieruchomienie w pozycji leżącej na brzuchu). Jeśli przewidujemy, że leczenie PNL i ESWL będzie wymagało postępowania wielo-etapowego, a  zabieg operacyjny daje możliwość wyleczenia jednoetapowo,  należy uwzględnić decyzję chorego. Usunięcie kamieni podczas operacji otwartej powinno także być rozważone przy współistnieniu innych chorób wymagających leczenia chirurgicznego. W przypadkach kamicy dolnego bieguna nerki ze znacznym zniszczeniem miąższu, dużym zaleganiem moczu i prawdopodobnym szybkim nawrotem wy-konuje się częściową resekcję nerki. Całkowite zniszczenie nerki jest wskazaniem do nefrektomii.
Usuwanie kamieni na drodze laparoskopii i retroperitoneoskopii
jest wykonywane  w  wybranych przypadkach,  szczególnie  w kamicy moczowodowej oraz przy kamie-niach zlokalizowanych w uchyłku kielicha.
Profilaktyka kamicy i nawrotów
Profilaktyka kamicy i nawrotów opiera się na obniżeniu stężenia  związków kamieniorodnych  w moczu i zwiększeniu ich rozpuszczalności, a także na usunięciu czynników sprzyjających tworzeniu kamieni mo-czowych Niezależnie od rodzaju kamicy postępowanie polega przede wszystkim na przyjmowaniu takiej ilości płynów, aby dobowa diureza wynosiła powyżej 2 litrów. Dieta chorych z kamicą powinna być różno-rodna  i dobrze zbilansowana,  przy czym poszczególne rodzaje kamicy wymagają odpowiednich ograni-czeń  (np. unikanie produktów bogatych w  związki purynowe lub szczawianowe,  ograniczenie spożycia białka  zwierzęcego).  Zmniejszenie spożycia wapnia nie  jest zalecane,  gdyż  nie przynosi  ono  korzy-stnych efektów w przypadku kamicy,  a  może przyczynić się  do wystąpienia innych ogólnoustrojowych zaburzeń (ryzyko osteoporozy).
Postępowanie farmakologiczne w  profilaktyce sprowadza się  do  opanowania zaburzeń metabolicznych leżących u jej podstawy (np. stosowanie leków tiazydowych w  przypadku hiperkalciurii lub allopurinolu u chorych z hiperurikozurią).  Stosuje się również cytrynian sodu i  potasu, które powodują alkalizację mo-czu, a ponadto działają jako inhibitory procesu litogenezy.
Inne umiejscowienia kamicy
Kamica  pęcherza moczowego  jest  przeważnie następstwem  przeszkody  podpęcherzowej,  wynikiem przeieszczenia się kamienia z  górnych dróg moczowych lub utworzonego na  ciele obcym.  Objawia się częstomoczem,  naglącymi parciami na mocz,  szczególnie przy chodzeniu,  przerywanym strumieniem moczu, krwistym zabarwieniem moczu. Kamienie usuwa się jednoczasowo z  leczeniem przyczynowym na drodze nadłonowego nacięcia pęcherza moczowego (cystolitotomia) lub endoskopowo.  W niektórych przypadkach uzasadnione jest leczenie objawowe,  ograniczające się do endoskopowego rozkruszenia i usunięcia kamieni na drodze przezcewkowej lub litotrypsji metodą ESWL.
Kamica cewki moczowej
Kamica cewki moczowej jest na ogół wynikiem przemieszczenia się kamienia  z  pęcherza moczowego lub powstaje  w wyniku zwężenia cewki, uchyłków,  ciał obcych.  Objawia się dysurią, zwężeniem  stru-mienia moczu, zatrzymaniem moczu.  Kamień jest przeważnie wyczuwalny na przebiegu cewki.  Złóg z przedniej cewki można usunąć w znieczuleniu miejscowym kleszczykami „na ślepo”, jednakże wskaza-ne jest skruszenie i usunięcie złogu  na drodze endoskopii in situ,  lub przemieszczając go do pęcherza moczowego.
Kamica stercza
Złogi tworzą się w cewkach gruczołu krokowego. Choroba przebiega przeważnie bezobjawowo lub wywo-łuje dysurię. Może być wynikiem lub podłożem przewlekłego zapalenia stercza. Asymptomatyczna kami-ca stercza  nie wymaga leczenia,  w pozostałych przypadkach należy rozważyć wykonanie przezcewko-wej elektroresekcji stercza.