Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH, ang. – benign prostatic hyperplasia) jest powszechną przy-czyną dolegliwości i zaburzeń w oddawaniu moczu u mężczyzn powyżej 50 roku życia. Patologia ta trak-towana jest jako naturalna konsekwencja starzenia się organizmu męskiego,  zaś jej częstość występo-wania wzrasta wraz z wiekiem.

W Polsce  objawy  łagodnego  rozrostu  gruczołu  krokowego  dotyczą w wymienionej populacji ponad 2 milionów mężczyzn i prowadzą do pogorszenia jakości życia u co najmniej 50% dotkniętych nimi osób.

   Gruczoł krokowy (stercz, łac. - prostata) składa się z drobnych gruczołów pęcherzykowo-cewkowych uchodzących do cewki moczowej, położonych wśród włókien tkanki łącznej i mięśni gładkich, wspólnie stanowiących podścielisko (zrąb) narządu. Wydzielina stercza jest zasadniczym składnikiem nasienia, zwiększa jego objętość oraz wartość biologiczną.

Tylny, podpęcherzowy odcinek męskiej cewki moczowej otoczony jest przez miąższ gruczołu krokowe-go. Tak więc, stan anatomiczno-czynnościowy gruczołu wpływa na stopień drożności i czynność cewki.

Wśród niewątpliwych przyczyn łagodnego rozrostu gruczołu krokowego wymienia  się proces  starzenia się organizmu męskiego oraz odpowiednio wysoki poziom stężenia męskich hormonów płciowych. Choroba występuje jedynie wśród starzejących się mężczyzn, nie stwierdza się jej przy braku lub niedo-borze androgenów. Do rozwoju BPH przyczyniać ma się również względny (w stosunku do androgenów) wzrost stężenia estrogenów, do którego dochodzi w ustroju starszych mężczyzn. Estrogeny zwiększają wrażliwość tkanki gruczołu krokowego na działanie androgenów.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego, a więc powiększenie objętości narządu związane jest ze wzrostem liczby komórek zarówno gruczołu jak i włókien mięśniowych. Są to komórki prawidłowe, a więc nie mają-ce charakteru nowotworowego złośliwego.

Gruczolak stercza rozrasta się głównie w obrębie strefy otaczającej bezpośrednio cewkę moczową. Powiększając swoje rozmiary wywiera ucisk na cewkę. Odpycha jednocześnie na zewnątrz miąższ stre-fy obwodowej, która tworzy w ten sposób tzw. „torebkę chirurgiczną”.  Ta właśnie część gruczołu kroko-wego pozostawiana jest w czasie chirurgicznego usuwania tkanki gruczolaka (adenomektomia, elektro-resekcja przezcewkowa). Ona jest też najczęściej punktem wyjścia raka stercza.  Tak więc,  usunięcie gruczolaka stercza nie wyklucza możliwości rozwoju nowotworu złośliwego tego narządu.

Na zespół kliniczny  BPH  składają się cztery elementy: powiększenie masy gruczołu krokowego, prze-szkoda podpęcherzowa, dysfunkcja mięśnia wypieracza pęcherza, wreszcie dolegliwości ze strony dol-nych dróg moczowych.

Ten ostatni komponent, objawy z dolnych dróg  moczowych, często określany mianem LUTS (lower uri-nary tract symptoms),  jest zasadniczym klinicznym wyrazem  BPH.  Bardziej dokuczliwe  objawy  tzw. „podrażnieniowe” związane są z fazą napełniania pecherza, zaś tzw. objawy „przeszkodowe” wiążą się z upośledzeniem fazy opróżniania  pęcherza (tabela 1).

Najczęściej występujące objawy i dolegliwości towarzyszące BPH

    Prócz powyższych dolegliwości chorobie towarzyszyć mogą bóle okolicy podbrzusza, spojenia łono-wego,   krocza,  jąder.  Inne objawy,  takie jak osłabienie,  stany gorączkowe, bóle brzucha, bóle okolic lędźwiowych świadczyć mogą o powikłaniach  BPH  –  kamicy pęcherza,  zakażeniu dróg moczowych, upośledzeniu funkcji nerek.  Bezwiedne wykapywanie moczu  z  pęcherza  (mimowolne moczenie para-doksalne) jest z kolei wyrazem przewlekle, stale przepełnionego pęcherza. Innym powikłaniem, do które-go dojść może w każdym okresie choroby jest ostre,  całkowite zatrzymania moczu sytuacja,  w której pomimo wypełnionego pęcherza i uczucia silnego parcia na mocz niemożliwe jest jego oddanie. Pojawienie się w przebiegu BPH makroskopowego krwiomoczu wymaga ustalenia jego źródła – może nim być współistniejący z BPH nowotwór układu moczowego.

Chorzy zgłaszają się do lekarza nie z powodu powiększenia gruczołu krokowego. Poszukują oni pomocy z powodu dolegliwości  w  oddawaniu moczu.  Z uwagi na to,  że właśnie objawy są zasadniczym proble-mem chorego, lekarz pierwszego kontaktu powinien znać ich charakter, specyfikę i zasady różnicowania z innymi schorzeniami o podobnej symptomatologii. Może też wstępnie ocenić możliwości leczenia cho-rego z BPH.

Mężczyzna w wieku powyżej 45-50 r. ż., zgłaszający się do lekarza w związku z zaburzeniami w odda-waniu moczu (LUTS), powinien mieć przeprowadzony szczegółowy wywiad lekarski, uwzględniający:

·          ocenę zaburzeń oddawania moczu oraz jakości życia. Bardzo przydatny jest tu kwestionariusz punktowej oceny tych parametrów (I-PSS – ang. International Prostatic Score System). Zastosowanie kwestionariusza ułatwia obiektywizację dolegliwości pacjenta oraz umożliwia ich późniejsze monitorowanie.

·          ocenę życia seksualnego pacjenta,

·          wykluczenie / potwierdzenie epizodów krwiomoczu i zatrzymania moczu.

Zaburzenia i dolegliwości w oddawaniu moczu mogą występować również  w  przebiegu innych chorób – czy  to gruczołu krokowego (rak, zapalenie) czy dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza,  rak pę-cherza, zwężenie cewki, dysfunkcja neurogenna pęcherza) czy też schorzeń innych układów (cukrzyca, choroby neurologiczne,  choroby przysadki,  naczyń, nerek, leki moczopędne). Dlatego w przypadkach LUTS konieczne jest postępowanie różnicujące te jednostki chorobowe.

Ocena przedmiotowa chorego obejmować powinna badanie palcem przez odbytnicę (DRE – ang. digital rectal examination).  Badanie  to  pozwala ocenić stan gruczołu krokowego – jego wielkość (stopień po-większenia)  oraz charakter jego struktury.  Stwierdzenie  w  badaniu  DRE  nieprawidłowości struktury (nierówności powierzchni, wzmożenie spoistości) mogą nasuwać podejrzenie raka. W takim przypadku wskazane jest skierowanie chorego na wykonanie biopsji stercza pod kontrolą USG przezodbytniczego (TRUS).

W badaniach laboratoryjnych uwzględnić należy:

·          badanie ogólne moczu oraz określenie

·          biochemicznych wskaźników wydolności nerek, wreszcie oznaczenie

·          stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy. Wzrost stężenia tego      

antygenu może sugerować istnienie raka u chorych na BPH, u mężczyzn bez LUTS oraz  u  mężczyzn bez powiększenia stercza. Ocena stężenia PSA jako ważnego wskaźnika ryzyka raka prostaty powinna być dokonywana u każdego mężczyzny po 50 r.ż. 

Badania uzupełniające, pomocne w ustaleniu rozpoznania BPH, to:

·          USG dróg moczowych, oceniające ich morfologię oraz określające objętość zalegającego po mikcji moczu. Przestrzec należy przed wykonywaniem tego badania  w warunkach maksymalnie wypełnio-nego (przepełnionego) pęcherza, co – niestety – jest praktykowane prawie nagminnie. Sytuacja taka pogłębia, istniejące już u chorego z BPH, zaburzenia mikcji i powoduje zawyżoną ocenę ilości zale-gającego w pęcherzu moczu.

·          pomiar siły strumienia moczu (uroflowmetria), oceniająca jego natężenie w ml/sek.

Postępowanie,  przedstawione powyżej,  doprowadzić powinno do rozpoznania łagodnego rozrostu gru-czołu krokowego (BPH), choroby, która w swej klinicznej definicji oznacza

·          powiększenie stercza do masy > 20 g,

·          osłabienie przepływu cewkowego do wartości Q_max.  < 15 ml/sek.,

·          dolegliwości i objawy ze str. dolnych dróg moczowych o nasileniu > 7 punktów w skali I-PSS.

    Celem leczenia łagodnego rozrostu stercza jest złagodzenie dolegliwości mikcyjnych oraz likwidacja przeszkody podpęcherzowej wywołanej gruczolakiem prostaty. Wybór rodzaju leczenia uzależniony jest od stadium choroby oraz od ustalenia, w jakim stopniu wpływa ona na zmianę dotychczasowego trybu życia chorego, a tym samym obniża jakość jego życia.

Decyzję  co  do rodzaju terapii powinni podjąć wspólnie – lekarz  i  pacjent,  poinformowany uprzednio o możliwościach różnych form leczenia, ich zaletach i ryzyku ewentualnych powikłań.

Postępowanie w stosunku do chorych na łagodny rozrost stercza obejmuje:

·          baczną obserwację,

·          leczenie farmakologiczne,

·          leczenie zabiegowe.

Do wyczekującej bacznej obserwacji (ang. – watchful waiting) kwalifikują się pacjenci w początkowym stadium choroby, akceptujący nieznaczne dolegliwości  ze strony dolnych dróg moczowych,  nie odczu-wający potrzeby leczenia, mający niezbyt upośledzony przepływ cewkowy Q_max > 15 ml/sek.), z niewiel-kim zaleganiem moczu w pęcherzu. Obserwacji takiej można poddać też mężczyzn nie odczuwających żadnych dolegliwości, u których przypadkowo stwierdzono powiększenie gruczołu krokowego.  Postępowanie to łączy się z zaleceniami natury higieniczno-dietetycznej oraz badaniami kontrolnymi w odstępach mniej więcej rocznych (DRE, USG, uroflowmetria, badanie moczu, stężenie PSA i kreatyniny w surowicy).

Leczenie farmakologiczne stosowane jest w początkowych okresach  BPH,  u chorych z niewielkimi lub średnimi dolegliwościami, u których nie ma wskazań do leczenia zabiegowego. Farmakoterapia jest koniecznością również u chorych nie wyrażających zgody na leczenie chirurgiczne oraz u tych, których nie można poddać leczeniu zabiegowemu z powodu złego stanu ogólnego

Lekami najszerzej stosowanymi obecnie w leczeniu BPH są:

-          leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne (alfa-blokery),

-          niektóre leki wpływające na środowisko hormonalne stercza oraz

-          preparaty pochodzenia roślinnego.

Alfa-blokery nazywane są lekami „pierwszego rzutu” w leczeniu BPH.  Mechanizm ich działania polega na blokowaniu alfa-receptorów  zlokalizowanych w pęcherzu, cewce sterczowej oraz w podścielisku ster-cza. W przebiegu BPH obserwuje się znaczne pobudzenie tych receptorów. Powoduje ono skurcz mięśni gładkch  powyższych  struktur,  co wywołuje nadwrażliwość  tych  okolic,  manifestującą się uciążliwymi objawami podrażnieniowymi  oraz powoduje wzrost oporu cewkowego.  Zablokowanie receptorów alfa- 1-adrenergicznych powoduje  złagodzenie dolegliwości subiektywnych  (podrażnieniowych) jak  i  redukcję przeszkody podpęcherzowej  (poprawę parametrów przepływu moczu).

Alfuzosyna, doksazosyna, tamsulosyna czy terazosyna są obecnie najszerzej stosowanymi alfa-blo-kerami w leczeniu BPH. Zasadnicze ich zalety to: szybka poprawa, skuteczność w łagodzeniu objawów BPH, możliwość terapii długoterminowej oraz łagodzenie objawów podrażnieniowych występujących cza-sem we wczesnym okresie po przezcewkowym zabiegowym leczeniu  BPH.  Należy zaznaczyć, że leki te nie wpływają na wielkość gruczolaka.

Założeniem stosowania  leków wpływających na środowisko hormonalne  gruczołu  krokowego  jest osłabienie działania na stercz androgenów, od których m.in. zależy rozwój gruczolaka. Efekt taki można osiągnąć poprzez unieczynnienie 5-alfa reduktazy , zaś związkiem hamującym jej działanie jest finaste-ryd – lek szczególnie skuteczny  w  odniesieniu do chorych z gruczolakiem o objętości powyżej  40  ml. Zmniejszenie się rozmiarów gruczolaka pod wpływem finasterydu powoduje w tych przypadkach spekta-kularną poprawę kliniczną zarówno  w  zakresie dolegliwości subiektywnych jak  i  parametrów obiekty-wnych. Ujawnia się ona w pełni po 6 –miesięcznym okresie przyjmowania leku.

    Z praktycznego punktu widzenia dość istotne wydaje się spostrzeżenie, że długotrwałe leczenie far-makologiczne skojarzone (finasteryd + alfa1-bloker) może opóźnić kliniczną progresję BPH.

     Mechanizm działania leków roślinnych nie jest jeszcze do końca w pełni poznany. Zależy on w sposób oczywisty od działania poszczególnych, różnorodnych składników (substratów) zawartych w tych produktach, technologii produkcji preparatów itp. Są to leki niedrogie,

o minimalnym działaniu ubocznym, przynoszące ulgę w początkowym stadium choroby.        

Powyższe względy decydują o znacznej popularności tych leków w łagodzeniu dolegliwości związanych z wczesnymi stadiami BPH.

Leczenie zabiegowe

    Wskazania do leczenia zabiegowego BPH występują u chorych ze znacznie nasiloną przeszkodą podpęcherzową, spowodowaną przez powiększony stercz i poważnie utrudniającą oddawanie moczu. Będą to zazwyczaj pacjenci w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego choroby. Bezwzględne wska-zania do leczenia zabiegowego stanowią:

• powtarzające się epizody całkowitego zatrzymania moczu;

• nawracające epizody krwiomoczu;

• duże uchyłki pęcherza;

• nawroty zakażeń;

• kamica pęcherza moczowego;

• objawy niewydolności nerek.

            Klasyczne postępowanie zabiegowe polega na usunięciu gruczolaka jedną z dwóch metod: przez jego operacyjne wyłuszczenie (adenomektomia) lub przez elektroresekcję przezcewkową (TURP – ang.  transurethral resection of the prostate). Ta ostatnia metoda – mniej inwazyjna – uznawana jest za „złoty standard" leczenia chirurgicznego BPH. Znajduje ona zastosowanie w 70-90% przypadków wyma-gających interwencji operacyjnej.

    Adenomektomia polega  na  wyłuszczeniu  palcem  gruczolaka  w  obrębie jego torebki chirurgicznej (warstwy obwodowej stercza). Usuwa się w ten sposób miąższ gruczolaka oraz sterczowy odcinek cewki moczowej wraz ze wzgór­kiem nasiennym.  Zabieg można przeprowadzić również na drodze laparosko-powej.

    Przezcewkowa elektroresekcja stercza polega na usunięciu tkanki gruczolaka przy pomocy resekto-skopu (elektroresektora).  Jest to wziernik pęcherzowy zaopatrzony w ruchomą pętlę diatermiczną,  za pomocą której wycina się skrawki tkanki gruczolaka.

    Resekcji gruczolaka stercza można również dokonać przy użyciu energii świetlnej lasera holmowego. Metoda  ta,  znana  pod  nazwą  HoLRP  (ang. –  holmium laser resection of the prostate),  pozwala na precyzyjne, przeprowadzone pod kontrolą wzroku przezcewkowe oddzielenie (wy­łuszczenie) gruczolaka od jego torebki chirurgicznej za pomo­cą wiązki światła laserowego.

    Z leczeniem operacyjnym BPH łączy się konieczność poinformowania chorego o dużym prawdopodo-bieństwie wystąpienia bezpłodności wskutek trwałej destrukcji dróg nasiennych oraz zaburzeń ejakulacji – wstecznego wytrysku (powikłanie to obserwuje się u 70 – 80 % chorych poddanych operacji chirurgicznej).

    Laseroterapia  BPH  polega na niszczeniu tkanki gruczolaka energią generowaną przez laser.  Dużą popularnością cieszy się tu fotoselektywna waporyzacja stercza za pomocą lasera potasowo-tytanowo-fosforanowego (KTP-laser, GLLT – ang. – „green light” laser therapy).